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門急診病歷影印申請
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申辦流程說明
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門急診病歷影印申請
依「醫師法」及「醫療法」規定:醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本(門、急診)或病歷摘要(住院)及各種檢查報告資料
費 用:基本行政費用200元;每頁加收5元(取件時繳費),表列費用若有調整,以新公佈價格為準
依上述規定,本院網路申請
門急診病歷影印
系統,擬設定申請人於申請提出後3個工作天(遇例假日順延),須持身分證明
雙
文件正本(身份證、駕照、健保卡等雙證件)至本院批掛櫃台,繳驗身分證明並影印留存後發給。而委託人必須出具申請人及委託人身份證明文件(雙證件)正本和委託書,方能發給
申辦單位:批掛室
現場申辦:當天(若為當月之出院病歷,須
7
個工作天)
臨櫃受理時間:週一至週五:08:30~11:50 ;13:30~16:50
夜間與週六、週日及國定例假日不受理
網路申請時間
:
24
小時
;
於本院網路填妥申請單後
,
上班時間由專人電話聯繫受理申辦
本系統因病患隱私,需要作身份查核確認,請備齊相關資料,以保障您的安全及權益
相關線上申辦案件,請詳細填妥聯絡電話,將由專人電話通知為您服務
相關問題請洽詢:(03)534-8181分機325791、325792、325793(均可辦理)
門急診病歷影印線上申辦作業
申請人姓名:(此欄位為必填)
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申請人電話:
申請人Email:
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再次輸入您的E-MAIL
聯絡地址:
患者姓名:
(請填寫患者的真實姓名)
患者出生日期:
請輸入西元年,格式為 yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
患者身份証字號:
(或外僑居留證證號,輸入格式只能使用半型)
原就診/住院日期:
原就診科別:
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申請份數:
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最後更新:109/06/18