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門急診病歷影印申請

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申辦流程說明

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門急診病歷影印申請

依「醫師法」及「醫療法」規定：醫師、醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。而醫院診所得依需要，並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意，提供病歷複製本（門、急診）或病歷摘要（住院）及各種檢查報告資料
費　　用：基本行政費用200元；每頁加收5元（取件時繳費），表列費用若有調整，以新公佈價格為準
依上述規定，本院網路申請門急診病歷影印系統，擬設定申請人於申請提出後3個工作天（遇例假日順延），須持身分證明雙文件正本（身份證、駕照、健保卡等雙證件）至本院批掛櫃台，繳驗身分證明並影印留存後發給。而委託人必須出具申請人及委託人身份證明文件（雙證件）正本和委託書，方能發給
申辦單位：批掛室
- 現場申辦：當天（若為當月之出院病歷，須7個工作天）
- 臨櫃受理時間：週一至週五：08：30~11：50 ；13：30~16：50
- 夜間與週六、週日及國定例假日不受理
- 網路申請時間：24小時；於本院網路填妥申請單後，上班時間由專人電話聯繫受理申辦
本系統因病患隱私，需要作身份查核確認，請備齊相關資料，以保障您的安全及權益
相關線上申辦案件，請詳細填妥聯絡電話，將由專人電話通知為您服務
相關問題請洽詢：（03）534-8181分機325791、325792、325793（均可辦理）

門急診病歷影印線上申辦作業

申請人姓名：(此欄位為必填)*
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聯絡地址：
患者姓名：
（請填寫患者的真實姓名）
患者出生日期：

請輸入西元年，格式為　yyyy/mm/dd。如1980/01/01。
患者身份証字號：
(或外僑居留證證號，輸入格式只能使用半型)
原就診/住院日期：
原就診科別：
原主治醫師：
申請份數：
來信ip
驗證碼

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最後更新：109/06/18